ヘルスケア最新情報TOPIX「介護編」 2020.04月号
「介護事業所等における感染対策の基本とポイント」
今月号では、パンデミックが世界的に加速してきた新型コロナウイルスの感染動向を踏まえ、「高齢者介護施設における感染対策マニュアル改訂版（2019 年3 月）」や厚労省の関連する事務連絡などを参考に、「Ⅰ. 介護事業所や介護施設における感染対策の基本と勘所」を整理し、「Ⅱ.感染症発生時の対応フローや休業要請等における対応」について確認していきます。
新型コロナウイルス感染症の感染リスクは、「海外渡航歴・滞在歴」や「感染者との濃厚接触」が高いとされているため、介護現場では利用者や介護者に感染者が出れば、多くの方々が濃厚接触者となりやすい環境だといえます。介護現場が感染媒介の現場にならないよう、感染対策の基本的なポイントを再確認しつつ、感染対策を強化するキッカケにしていただければと思います。
【確認keyword】
「介護現場における感染対策の重要性」「感染症発生時の対応フローや休業要請等の対応」「感染経路の特徴と感染予防策のポイント」「感染経路の遮断による感染対策の必要性」
［Ⅰ］介護事業所や介護施設における感染対策の基本と勘所
■ 介護事業所や介護施設における感染対策の基本
介護事業所や介護施設では、感染症に対する抵抗力が弱い高齢者等が集う場であるため、介護現場は他よりも感染が拡がりやすい状況にある点を再認識しなければなりません。介護事業所等において職員自身の健康管理や感染症を予防する体制整備（下図）はもとより、感染症発生時には感染拡大防止の迅速かつ適切な対応を図ることが重要です。
■ 感染経路の特徴と感染予防策のポイント
まず確認しておきたい点は、集団感染を起こす可能性がある感染経路の種類です。感染症は、今般の新型コロナウイルスに限らず、インフルエンザや感染性胃腸炎（ノロウイルス感染症、腸管出血性大腸菌感染症等）、疥癬、結核等がある中、介護現場では日頃から感染拡大の防止策を講じている結果、感染拡大が抑制できていると推察されます。
感染経路は、①接触感染、②飛沫感染、③空気感染、④血液媒介感染があります（下図）。それぞれに対し、速やかに予防措置をとることが大切であり、新型コロナウイルスに関しては、特に「接触感染」と「飛沫感染」の予防策が必要とされています。
◆「接触感染」に対する予防策
➢ 職員は手洗いを励行します。ケア時は手袋を着用します。同じ人のケアでも、便や創部排膿に触れる場合は手袋を交換します。
➢ 汚染物との接触が予想されるときは、ガウンを着用します。ガウンを脱いだあとは、衣服が環境表面や物品に触れないように注意します。
➢ 介護施設では、周囲に感染を広げてしまう可能性が高い場合は、原則として個室管理ですが、同病者の集団隔離とする場合もあります。居室には特殊な空調を設置する必要はありません。
◆「飛沫感染」に対する予防策
➢ ケア時に職員はマスクを着用します。疑われる症状のある利用者には、呼吸状態により着用が難しい場合を除き、原則としてマスク着用をしてもらいます。
➢ 介護施設では、原則として個室管理ですが、同病者の集団隔離とする場合もあります。隔離管理ができないときはベッドの間隔を2m 以上あける、あるいはベッド間をカーテンで仕切る等します。居室に特殊な空調は必要なく、ドアは開けたままでもかまいません。
■ 感染経路の遮断による感染対策の基本
今般、全国各地の介護事業所や介護施設において、新型コロナウイルスの小規模な感染者集団「クラスター」の形成が散見されるようになり、介護事業所等の対策が問題視されてきました。とりわけ介護施設において流行を起こしやすい感染症は、施設内から新規に発生することは稀であり、主に施設外で感染して施設内に持ち込まれているのが実状です。従って、職員だけでなく、新規入所者（併設型の短期入所サービス、通所サービス等の利用者も含む）、面会者、ボランティア、取引業者も含めて、病原体を施設の外部から「持ち込まない」ように注意することが重要なポイントになります（下図）。
そして、特に留意すべきは、介護施設などの入所型・入居系サービスよりも複数の利用者が頻回に自宅から通う、どんな経路で病原体が入り込むかが分からない通所型サービスにおける対策です。他方、訪問型サービスにおいても、病原体を利用者宅に「持ち込まない」、外部に「持ち出さない」点に注意していかなければなりません。
なお、介護事業所における新型コロナウイルスの「クラスター」の形成があった名古屋市では、集団感染を防ぐ手立てとして市内の計126 施設に対し、2 週間の休業を要請したものの、実際に休業できたのは60 施設だったという実態があります。この背景には、利用者にとって介護サービスは命綱であり、事業所等を休業すれば一人で入浴や食事ができない利用者が多いという課題があり、休業に限らず災害時においても、緊急時に高齢者が生活機能を失わない代替策の確保が超高齢社会特有の課題となっています。
［Ⅱ］感染症発生時の対応フローや休業要請等における対応
■ 感染症発生時に必要な対応、最優先すべき二次感染の防止策
どんなに万全な感染対策を行っても人の行き交いがある以上、感染者が出る可能性をゼロにすることはできません。感染者が出てから慌てることのないよう、感染症発生時の対応を事前に想定しておくことが、感染拡大を最小限に留める重要なポイントです。
感染症発生時の対応は初動が肝心であり、感染状況を把握して二次感染を防止する対応が最優先事項となります（下図）。その際、感染者の状況やそれぞれに講じた措置等の記録として、事業所内の利用者と職員の健康状態（症状の有無）と発生した場所毎（居室やユニット等）にまとめておくことで、濃厚接触者の特定もしやすくなるでしょう。
◆「管理者・施設長」による二次感染防止策
➢ 医師の診断結果や看護職員・介護職員からの報告による情報等により、施設全体の感染症発生状況を把握します。協力病院や保健所に相談し、技術的な応援を頼んだり、助言をもらいます。
➢ 職員等に対し、自己の健康管理を徹底するよう指示するとともに、職員や来訪者等の健康状態によっては、入所者との接触を制限する等、必要な指示をします。
◆「介護職員」による二次感染防止策
➢ 発生時は、衛生学的手洗いや嘔吐物、排泄物等の適切な処理を徹底します。職員を媒介して、感染を拡大させることのないよう、特に注意を払います。
➢ 入所者にも手洗いをするよう促します。自分自身の健康管理を徹底します。健康状態によっては休業することも検討します。
➢ 医師や看護職員の指示を仰ぎ、必要に応じて施設内の消毒を行います。医師等の指示により、必要に応じて、感染した入所者の隔離等を行います。
■ 感染症発生時における休業要請や職員確保が困難な場合の対応
新型コロナウイルス感染症が発生した場合の対応等は、厚労省の事務連絡において各種示されています。感染の蔓延を防ぐための「休業要請」に関しては都道府県・衛生主管部局の判断によるものとされ、ケアマネジャーや関係事業所等と連携して利用者に対して必要な介護サービスの提供を確保することが望まれています。その際、事業継続を支援するため、一時的に介護職員を確保できない場合でも介護報酬の算定が可能とされています。職員の確保が困難な場合には、法人間の連携や社会福祉施設等関係団体への協力要請などを通じて、他施設等からの応援が確保できるかを確認する必要があります。
そして、新型コロナウイルス感染症特有の発熱等の症状があり、感染が疑われる利用者や職員等が出れば、前述した対応フォローに基づいて対応し、速やかに最寄りの保健所などに設置された「帰国者・接触者相談センター」に電話連絡をしたうえで、センター指定の医療機関を受診させなければなりません。職員が発熱等の症状があるにも関わらず、無理に出勤する理由の1つとして、人手不足で周りに迷惑を掛けないようにする気遣いも多いことから「感染拡大防止の対応として、人員不足が一時的なものであって利用者の処遇に配慮したものであれば、人員基準の柔軟な対応が可能である」旨を職員に事前に周知しておくことで、感染の疑いがある状態での出勤を抑止できるでしょう。
この他、厚労省の事務連絡では、下記のような要介護認定の臨時的な取扱いをはじめ、様々な重要な最新情報が発信されていますので、逐一確認していくことが大切です。
◆要介護認定の臨時的な取扱い
➢ 当該施設等に入所している被保険者への認定調査が困難な場合、当該被保険者の要介護認定及び要支援認定の有効期間については、従来の期間に新たに12 ヶ月までの範囲内で市町村が定める期間を合算できることとする。
➢ 介護認定審査会の開催に当たっては、ICT 等の活用により合議ができる環境が整えられれば、必ずしも特定の会場に集まって実施する必要はない。また、これらの機器の整備等がない場合、例えば、あらかじめ書面で各委員から意見を取り寄せ、電話を介して合議を行い、判定を行うような取扱いとしても差し支えない。
➢ 申請から認定まで30 日を超える場合には、介護保険法 第27 条第11 項ただし書きの「特別な理由」に該当するものとして取り扱って差し支えない。被保険者資格の取得から15 日目以降に要介護認定又は要支援認定の申請があった場合は、当該申請が14 日以内にあったものとみなして取り扱って差し支えない。
▼今月号の考察
今回は、今般の新型コロナウイルスの感染動向を踏まえ、介護事業所や介護施設における感染対策の基本や、感染症発生時の対応フローなどのポイントを確認しました。介護現場では日頃から感染拡大の防止策を講じている結果、感染拡大が抑制できていると推察され、職員一人ひとりの感染対策の意識づけが重要であることがうかがえます。以上、ご参考にして頂ければ幸いです。
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